河北省医院感染管理质量考评标准

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河北省医院感染管理质量考评标准

提供者：配置组

发布时间：2010/06/22 12:00

河北省医院感染管理质量评估标准

项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
一、管理组织与管理制度（一）设有医院感染管理委员会每年至少召开两次会议（二）设有医院感染管理科（二级、300床以上医院）专职人员：1000张床以上不少于5人，500张床以上不少于3人，300张床以上不少于2人，300张床以下不少于1人。（三）各临床科室有医院感染管理小组（四）专职人员取得省卫生厅培训上岗证（五）相关职能部门：医务、科教、护理、总务、药剂、检验、器械等部门应按规范制定管理制度，履行职责，开展工作（六）医院感染管理制度健全： 1、医院感染管理委员会会议制度 2、医院感染管理委员会职责 3、医院感染管理科工作职责 4、医院感染管理中、长期工作规划 5、医院感染管理总体方案 6、医院感染病例监测、报告制度 7、重点医疗环境、消毒效果及卫生学监测制度 8、重点部门消毒隔离制度 9、医疗废物管理制度 10、合理使用抗感染药物管理制度 11、医院感染管理知识全院培训教育制度	120 20 20 20 20 20 20	查医院文件及会议记录查建科文件查资料验上岗培训证证到相关部门查阅资料查资料	一项做不到扣10分没按规范建科扣10分没按规范配人少一人扣5分有一科没建小组扣1分, 缺一人证件扣5分有一部门没有制定职责、履行职责扣2分缺一项扣1分
项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
12、医院感染年度工作计划 13、医院感染管理工作年终总结 14、医院感染管理考核、考评奖惩制度 15、消毒药、械购置、验收及管理制度 16、抗感染药讯、药敏情况定期公布制度 17、一次性使用医疗卫生用品管理制度 18、全院医务人员医院感染管理工作职责 19、医院感染监测结果、分析评估和意见建议反馈制度 20、传染病报告管理制度二、医院感染的监测（一）医院感染病例监测 1、各临床科室将所有住院患者纳入监测范围，实行医院感染病例的自报，漏报率应小于20% 2、医院感染科对重点临床科室进行前展性病例调查，调查量要求在住院患者的50%以上 3、医院感染科对每月出院病历进行回顾性调查，调查量要求在出院患者的50%以上 4、医院感染率：100张床以下、100张以上、500张以上的医院，医院感染率应分别低于7%、8%和10%；一类（无菌）切口感染率应分别低于1.0%、0.5%和0.5% 5、省级和有条件的医院，每年要根据本院存在的突出问题进行为期一年的目标性监测1~2项（二）消毒灭菌效果检测 1、使用中的消毒剂、灭菌剂消毒剂：每季度进行一次生物监测，含氯制剂每日进行一次有效浓度化学监测；灭菌剂：每月度进行一次生物监测，戊二醛等灭	200 50 5 5 5 5 5 100 20 20	查资料查各病区自报表和感染科漏报调查表查工作日志查汇总表查汇总表、调查病历查资料查试卡、资料查资料	缺一项扣1分漏报超20%扣2分不报扣3分没进行扣5分没进行扣5分超一个百分点扣1分不开展全扣缺一项次扣5分缺一项次扣5分
项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
菌剂，每周进行一次有效浓度化学监测（生物监测由感染科进行，浓度监测由使用科进行） 2、高压蒸汽灭菌：真空锅每天灭菌前必须进行B-D实验性监测每锅进行工艺性监测并记录每个灭菌包均需进行化学监测每月进行一次生物监测： 3、环氧乙烷灭菌：每锅进行工艺性监测每包进行化学监测每月进行一次生物监测 4、紫外线灯监测：使用科室，每日登记使用日期、使用时间、累计时间、使用人签名感染科，每半年进行一次辐射强度的监测，并记录于监测档案，更换新灯进行辐射强度测试。接近淘汰灯每月进行指示卡监测 5、内镜消毒液浓度：每日定时监测并记录；消毒后的内窥镜：每季度进行一次生物学监测，合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不得检出致病菌。灭菌后的内镜及附件：每月进行一次生物学监测，合格标准为：无菌检验合格。 6、血液净化系统：每月进行一次入、出口净化液生物监测，必要时增加采样点和监测次数（三）环境卫生监测（空气、物表、医护人员手）：对手术室、ICU病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、消毒供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部位，	20 20 5 5 5 5 50	查资料实地考查查资料实地考查查资料查资料查资料查资料查资料	缺一项次扣5分缺一项次扣5分没有此设备不得分有一科没登记扣1分缺一次扣1分没开展全扣缺一次扣1分没开展全扣缺一次扣1分没开展全扣每一科缺一次扣5分
项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
每月进行一次三、重点部门的医院感染管理（一）门、急诊的医院感染管理 1、普通门诊、急诊的医院感染管理县级以上医院和超过300张床位以上医院的急诊科、儿科，应于普通门诊分开，设单独出入口和隔离室； 2、传染病门诊、肝炎门诊、肠道门诊要做到诊室、观察室、卫生间、检验室、诊疗器械、抢救设备专用，挂号、取药、采血、检验、注射等与普通门诊分开、相对独立，医护人员固定。 3、各诊室有流水洗手设备，或备有手消毒设施。 4、有健全的清洁、消毒制度。（二）病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的各项规章制度。在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的监测、报告、控制、管理工作。 2、患者的床位安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 3、病室内定时通风换气，必要时进行消毒。地面湿式清扫，遇到污染随时消毒。 4、病人用被套、褥单、枕套、衣服类，每周清洗1~2次，污染时随时消毒、清洗。枕芯、棉褥、棉被定期进行床单位消毒，每年拆洗一次，遇污染时随时消毒、更换。 5、床单位实行湿式清扫，一床一套（巾），床头桌一桌一抹布，用后消毒清洗。病人出院、转出、死亡后，应进行床单位终末消毒处理。 6、治疗碗、弯盘、药杯、体温计等用后立即消毒。	680 30 10 10 5 5 50 5 5 5 5 5 5	实地考察实地考察实地考察查资料实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察	一科不合理扣5分一科不合理扣5分一科不合格扣1分一科不健全扣1分一科一项不执行扣1分一科一病人安置不合理扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分
项目及要求 7、使用中的监护仪器、卫生材料每日进行清洁或消毒，有后进行消毒。8、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。 9、传染性引流液、体液、标本等，需要消毒后再倒入下水道。 10、治疗室、配膳室、病室、厕所用拖布，应分别专用，有明确标记，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。（三）治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理 1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品专柜存放，按灭菌日期依次排放，顺序使用，过期重新灭菌。室内有流水洗手设施。 2、医护人员衣帽整洁，严格无菌操作规程。 2、无菌物品必须一人一用一灭菌。 3、抽出的药液、开启的输液用无菌液体超过2小时后不得再用。启封抽吸的容媒液，超过24小时不得再用。 4、消毒用酒精、碘酒小瓶，应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌1次。无菌储槽（棉球、纱布），一经打开，使用时间不得超过24小时。 5、治疗车上的物品，排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车，应配备快速手消毒剂。 6、各种治疗、护理、换药操作，应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口，如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，不得进入治疗室，处置后进行严格终末消毒，感染性敷料应放入防渗漏黄色塑料袋，及时焚烧处理。	分值 5 5 5 40 5 5 5 5 5 5 5	检查办法实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察	扣分方法一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分一科做不到扣1分	检查记录	得分
项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
7、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。（四）产房、母婴室、新生儿病房的医院感染管理 1、产房的布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。 2、产房的天花板、地面、无裂隙，表面光华，有良好的排水系统，便于清洁消毒。 3、应配备空气消毒净化设施，注意空气消毒。 4、根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似有传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理、助产，所有物品严格进行消毒处理，用后的一次性物品和胎盘必须放入黄色塑料袋封闭运出，焚烧处理。房间进行终末消毒处理。 5、母婴室内的产妇床使用面积不应少于5.5~6.5m²，每名婴儿床位，占地面积应大于0.5~1.0m²。 6、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均需与其他正常母婴相隔离。产妇在传染病急性期应暂停哺乳。 7、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具应一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 8、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、治疗巾等用品，应一婴一份，避免交叉使用。遇有感染时，应执行分组护理隔离技术。 9、患有感染性疾病的工作人员应暂停与婴儿接触。 10、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探	5分 70 5 5 5 5 5 5 5 5 5	实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察	一科做不到扣1分缺一室扣1分一处不合格扣1分无此设备扣5分一项做不到扣1分做不到扣5分做不到扣5分做不到扣5分做不到扣5分做不到扣5分做不到扣5分

项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
视。 11、母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底清洁消毒。 12、新生儿病房应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症室、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，并严格管理。 13、病房入口处应设置流水洗手设施和更衣室，工作人员进入病房前要严格洗手、消毒、更衣。 14、每张床位占地面积不少于3m²，床间距不少于90cm；重症室每床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。（五）ICU的医院感染管理 1、布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内应设有流动水洗手实施，有条件的医院应设净化工作台，监护区每床占地面积不少于9.5m²。每天进行空气消毒，有条件的医院应配备空气净化设备。 2、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人隔离安置。 3、工作人员进入ICU要穿专用工作服，戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。 4、严格执行无菌操作规程，认真洗手、消毒，必要时戴手套。 5、加强各种管路的护理与消毒。 6、加强对各种监测仪器设备、卫生用品的消毒与管理。 7、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴口罩、帽子，与病人接触应先洗手。	5 5 5 5 25 2 2 5 2 2 2 2	实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察	一项做不到扣2分一处做不到扣1分一项做不到扣1分做不到扣3分一项做不到扣1分一病人做不到扣2分一人做不到扣1分一人做不到扣1分一病人做不到扣1分一处做不到扣1分一人做不到扣1分

项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
8、对特殊感染和高度耐药菌感染的病人，要严格消毒隔离措施。 9、合理使用抗感染药物，防止发生菌群失调，加强医院感染监测。 8、应配备床单位消毒器，对备用床、暂空床和终末床单位进行消毒。 9、其它方面，执行普通病房管理要求。（六）血液净化室的医院感染管理 1、布局合理，设在清洁安静的区域，设普通病人和隔离病人净化间，治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。 2、有健全的消毒隔离制度。对透析机定期消毒，透析器、管路应一次性使用。 3、进入净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，洗手。 4、对病人进行首次透析前应常规肝功能、肝炎病原学检查。传染病患者应在隔离室进行，专机透析。 5、加强透析液、透析设备的定期性监测。 6、透析患者出现发热时，监测结果超标时，应及时查找感染源、污染源，采取控制措施。（七）手术室的医院感染管理 1、布局合理，符合功能流程要求：分污染区、清洁区、无菌区，区域间有明确标志。有污物专用通道。 2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗、消毒。 3、设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，无菌间靠里，隔离间靠外。每间限设一张手术台。	2分 2 2 2 30 5 5 5 5 5 5 60 10 5 5	查病历资料查病历资料实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察查资料实地考察实地考察实地考察	一人不合理扣1分一人不合理扣1分没有设备扣2 一项不规范扣1分一处不合理扣1分一项不规范扣3分一人不合格扣2分一人一项做不到扣2分缺一次扣1分监测、控制措施不及时扣5分分区不清扣5分，通道不专扣5分一处不合格扣2分一项不合格扣2分

项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
4、手术器械及物品必须一用一灭菌，尽量使用高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌，所有灭菌包裹的中心部位必须放化学指示卡，灭菌合格才能使用。 5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的物品应一用一消毒。严格执行一次性使用物品的管理规定。隔离病人术后物品必须先进行消毒处理，再回收清洗。 6、洗手刷应一用一灭菌。 7、严格执行定期清洁、消毒、隔离制度。 8、严格限制进入手术室的人员数量。 9、接送病人的平车应定期消毒，车轮每次用后进行清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的车应该专用，每次用后消毒。 10、注意空气消毒制度的执行，有条件的医院应安装空气净化或层流设备。 11、强化手术环境、空气、手术用品的定期监测制度。 12、严格执行医疗废物处理办法。（八）消毒供应室的医院感染管理 1、严格执行卫生部卫医字[88]第6号《医院消毒供应室验收标准》。 2、布局合理，周围无污染源，内部三区清楚，区域间应有实际屏障，人流、物流由污到洁，强行通道，不得逆行。天花板、墙壁、地面应光滑、无裂隙、易于水冲、消毒。 3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、组装、	5分 5 2 5 3 5 5 5 5 50 10 10 10	现场考察、查资料现场考察现场考察现场考察、查资料现场考察现场考察查资料现场考察现场考察、查资料现场考察现场考察现场考察	一项不规范扣2分一项不规范扣2分不规范扣2分不规范扣2分发现一名无关人员扣1分，一室观摩人员超5人扣2分一车不合格扣2分无设备扣5分缺一次或一项扣2分一项不合格扣1分一项不合格扣2分一处不合格扣2分一项不合格扣2分一处不合格扣2分

项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
灭菌、储藏、发送等必要的房间和设备条件。 4、高压蒸汽灭菌、干烤灭菌、环氧乙烷灭菌的要求应符合《消毒技术规范》规定。有关工艺检测、B-D实验、化学监测、生物监测、洗涤质量监测，应该严格按《医院感染管理规范》要求执行。灭菌物品应有明显的灭菌日期和标志，在有效期内发放和使用。 5、收、送物品的车辆要洁、污分开，每日进行消毒，分开存放。 6、对一次性使用医疗用品把好进货质量关，去掉外包装后才能放入无菌物品发放间。（九）口腔科的医院感染管理 1、设器械清洗室、消毒室。 2、对每位病人操作后必须洗手。操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。 3、器械用后应按：“消毒----去污染清洗----消毒或灭菌”的程序进行处理。凡接触病人伤口和血液的器械，用后均应进行灭菌；一般不接触伤口、血液的器械，如镶牙室的常用检查器械、充填器、托盘、印模、腊块、石膏模型及各种修复体等需经消毒处理。 4、麻药尽量使用小包装，使用大包装时，开启硬盖抽用后，使用时间不得超过24小时。 5、医疗废物应按管理办法进行处理。 6、应设有快速高压蒸汽灭菌器5、超声清洗机3、打包机2解决手机、牙钻等物品的清洗灭菌问题。（十）内镜室的医院感染管理 1、内镜室工作人员必须经过预防医院感染知识的	10 5 5 40 5 5 10 5 5 10 80 5	查资料现场考察现场考察现场考察现场考察现场考察现场考察现场考察现场考察查培训记录资料	缺一项扣2分不规范扣5分不规范扣5分不规范扣5分有一人不合格扣1分不规范扣5分不规范扣5分不规范扣5分无设备不得分缺一人培训扣2分

项目及要求	分值	检查办法	扣分方法	检查记录	得分
培训，掌握《内镜清洗消毒技术操作规范》知识。 2、内镜诊疗和清洗消毒，必须分室进行，清洗消毒室必须通风良好。不同部位的内镜诊疗应当分室进行。上消化道、下消化道不能分室的，应分事件段进行。灭菌内镜诊疗室，应当达到手术区域标准要求，按手术区域进行管理。工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴防护用品：工作服、防水围裙、口罩、帽子、手套等。 3、内镜及附件的数量应满足病人需要。基本清洗消毒设施应当有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施、多酶洗液（粉）、消毒剂等。 4、 a进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌；b进入消化道、呼吸道、阴道等内窥镜必须高水平消毒；c穿破黏膜的内镜附件：活检钳、高频电刀必须灭菌。 5、内镜及活检钳等附件用后，应立即清洗、消毒或灭菌。清洗、消毒或灭菌时应使用计时器控制。 6、内镜室应建立内镜清洗消毒使用登记本，详细登记就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名等内容。 7、软式内镜的清洗步骤是：水洗--酶洗--清洗。水洗：a用后应立即在流动水下冲洗，用纱布擦拭镜身；b取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮，用毛刷洗各孔道和导光管道；c安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽、吸引器反项目要求复抽吸活检孔道；d全管道灌流器接50毫升注射器清水注洗；e用吸引器吸干活检孔道，擦干镜身；f将吸引器按钮、送气按钮、活检阀清水冲吸干净并擦干；各种附件用刷子洗刷干净并擦干；g清洗纱布一次性使用，毛刷一用一消毒。酶洗：a将擦干的镜身放入酶洗槽，用注射器吸100毫升多酶液注入送气管道，再用吸引器将多酶液吸入活检孔道，操作部位用酶液擦拭；b擦干后的附件、各种按钮、阀门用酶液浸泡，附件还需要再超声清洗器内清洗5~10分钟；c多酶液每洗完一条内镜后更换。清洗:a用水枪或注射器冲洗管道内的多酶洗液，冲洗内镜表面；b用50毫升注射器向各管道内注射空气，排除镜内水分。 8、消毒或灭菌：a采用2%碱性戊二醛消毒或灭菌时，镜内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器注入消毒液，未浸泡的操作部位科用75%酒精擦拭消毒；b需要消毒的内镜：胃、肠镜浸泡时间不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌、分支杆菌污染的内镜不少于45分钟。c需要灭菌的内镜浸泡时间不少于10小时,当日不再使用的内镜要求延长浸泡30分钟。 9、使用清洗消毒器时，必须先进行水洗--酶洗--清洗过程后，再用仪器清洗消毒。 10、软内镜消毒后、使用前应冲洗、干燥。a洗消人员换手套，用注射器向内镜腔内注射空气去除消毒液；b将内镜从消毒槽放入冲洗槽，反复冲洗各孔道和内镜表面；c用纱布擦干表面，抽干镜内孔水分；d取下清洗用管道、按钮，换上应用附件，方可为下一病人进行诊疗。 12、内镜附件的消毒灭菌：活检钳、细胞刀、切开刀、导丝、碎石器、网蓝、异物钳、导管等附件必须一用一灭菌。方法首选高压蒸气灭菌，环氧乙烷灭菌，2%戊二醛浸泡10小时灭菌。活选用符合《消毒管理办法》要求的药、械灭菌。 13、碗盘、口圈可用消毒剂消毒，冲洗、干燥后备用。注水瓶可用高水平消毒剂浸泡消毒，冲洗干燥后备用。注水瓶内为无菌水，每天更换。 14、灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。每日工作结束后，用75%酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜活镜房内悬挂；每日工作结束后，对引流瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒。 15、每日工作开始前，必须对拟使用的消毒内镜进行再消毒，如用2%戊二醛浸泡20分钟，冲洗、干燥后使用。 16、硬式内镜的清洗消毒步骤、方法、要点： a用后立即清洗、去污、擦干； b多酶洗液中浸泡； c清洗各部件，高压水枪冲洗内管，超声清洗器清洗5~10分钟。 d消毒灭菌方法：高压蒸气灭菌、或环氧乙烷灭菌、或2%戊二醛浸泡10小时。喉镜、阴道镜消毒时也可煮沸20分钟。 e采用消毒药械消毒灭菌时，消毒药械应符合《消毒管理办法》要求。消毒剂消毒时，用前必须将消毒剂冲洗干净。	5 5分 5 5 5 10分分值 5 5 5 5 5 5 5 5	现场考察现场考察现场考察现场考察现场考察现场考察检查办法现场检查现场检查现场检查现场检查现场检查现场检查现场检查现场检查	一项不规范扣1分缺一项扣1分一项不规范扣1分一项不规范扣1分一项不规范扣1分一项不规范扣1分扣分办法一步做不到扣1分做不到扣5分一步做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分	检查记录	得分

项目及要求	分值	考评办法	评分方法	检查记录	得分
（十一）导管室的医院感染管理 1、导管室（包括介入治疗室）的医院感染管理，按手术室管理原则进行管理。 2、一次性使用的导管，不得重复使用。 3、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污----清洗----灭菌的程序进行处理后再用。去污，可用含酶清洗剂浸泡30~60分钟后，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥，封装后环氧乙烷灭菌。并注意为导管编号，记录使用次数，经常检查导管的长度、表面是否光华、有打折，用放大镜检查有无裂隙，管腔有无阻塞等情况。 4、传染病人用过的导管不得重复使用。（十二）检验科及实验室的医院感染管理 1、工作人员必须穿工作服、戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴乳胶手套。 2、静脉采血必须一人一巾一针一带；微量采血一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。 3、检验报告单实行微机远端打印，审请单按感染性废物做暂存后处理。未实现远端打印的申请报告单应消毒后发放。 4、标本废物类按感染性废物管理办法回收处理。（十三）洗衣房的医院感染管理 1、布局合理，洁污分开，通风良好；污染区：回收物品消毒、洗涤间；清洁区包括：烘干、压烫、折叠室和清洁衣物储存、发放间。物流由污到洁，	25 5 5 10 5 20 5 5 5 5 30 5	查现场、看查资料查现场查现场查现场查现场查现场查现场查现场查现场	一项不规范扣2分不规范扣5分一项不规范扣2分不规范扣5分不规范扣5分不规范扣5分不规范扣5分不规范扣5分不规范扣5分

项目及要求	分值	考评办法	评分方法	检查记录	得分
不得逆流。 5、在指定地点清点污污，不得在病房清点；专车专线运输；洁、污车辆分开，每日清洗消毒。 6、分类、分机清洗。明显污染物，先用500~1000mg/l含氯制剂消毒30分钟，后洗涤。（十四）医疗废物的管理根据国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》等有关规定，医院应制定具体的管理办法10，实行产生部门分类回收10、专人清运10、指定部门集中统一焚烧处理10；医院设暂存10，与环卫部门执行联单转移制度10；各环节全面防控10；警示标识醒目、明确10。（十五）医院感染知识培训 1、专职管理人员省级以上培训大于15学时。 2、临床、医技、管理人员不少于6学时。 3、新上岗人员不少于3学时。	5分 5 100 30 10 10 10	查现场查现场查现场查计划、教材、培训登记、考核、考试资料	不规范扣5分不规范扣5分一项做不到扣10分一人不达要求扣5分培训率大于60%按参加考试卷统计，每低一个百分点扣2分培训率大于90%，按年内新调入人书数与参加考试卷统计，每低一个百分点扣5分

注:按照标准进行全面、严格检查，严格按标准扣分：

结果得分达到600~699分者，为医院感染管理合格单位;

700~799分者，为医院感染管理达标单位;

800~899分者，为医院感染管理先进单位；

900分以上者，为医院感染管理示范单位。