[摘  要]  随着信息技术和网络技术的不断发展，在医学领域的应用也日趋广泛，医院信息系统的应用是其代表之一。电子病案成为医院信息系统的重要组成部分，电子病案的出现大大改变了以往传统的纸质病案模式，其优越性日益为广大医务工作者接受。但是在实施过程中的问题也被提上日程，值得深思。
[关键词]  电子病案；安全问题
电子病案的安全问题是指直接或间接影响到电子病案的保密、寿命和真实性的问题。电子病案的出现充实和丰富了内容，显得更加科学化，然而它的种种不稳定性特征也值得人们担忧，在处理电子病案安全问题上困难重重。
1 电子病案与传统纸质病案的区别
电子病案由于自身的特性使得其安全问题显得比传统纸质病案的安全问题要复杂多变，电子病案的保密、维持真实性和延长寿命也显得更加困难。
1.1首先电子病案的安全问题除了包括传统纸质病案所包括的信息安全和纸质载体的安全内容外，还有赖于“进行操作、传输或者处理的电子病案文件”的电脑的安全和“相关支持软件、参数和其他相关数据”的安全。电子病案信息的安全、载体的安全、电脑的安全和“相关支持软件、参数和其他相关数据”的安全四者是一个统一整体，不能分割。当任何一方出现问题时，电子病案的保密、真实性和寿命的延长就受到挑战，此时电子病案就出现了安全问题。
1.2 电子病案在构成结构上也比传统纸质病案要复杂得多。从电子病案的构成来看，每一次“操作、传输或者处理的文件”和“其相关支持软件、参数和其他相关数据”是相对静止的，然而用于“操作、传输或者处理的文件”的电脑硬件和与电脑硬件相匹配的软件、参数和其他相关数据却是日新月异，快速发展。这种“相对静止”和“日新月异，快速发展”的矛盾显得尤为突出，让电子病案的可读性和连续性能随着相关软件和硬件的升级而得到兼容和升级。同时“操作、传输或者处理的文件”对“其相关支持软件、参数和其他相关数据”具有先天的依赖性，使得在延长病案寿命的问题上显得困难重重。
1.3传统纸质病案的可直接读取性，可触摸性，载体与信息不可分离性和信息结构的单一性等自身“先天性”的优势特征，决定了纸质病案信息的稳定性和可靠性，其安全性主要来自于外界，如战争破坏、潮湿发霉、伪造篡改、虫咬破坏等因素。换句话说，如果具备了一定的保护条件，采取相应的保护措施，启用了相关的监控制度，纸质病案的安全问题能够得到很好的解决。然而，电子病案在其整个生命运动期内，除了像纸质病案信息受外界的影响外，自身的内在特征也使得电子病案的安全问题变得更加复杂。
1.4 最后，在完成归档的过程中，两者有着很大的差别。纸质病案在病人出院后，医生在规定的时间内完成，然后交由科室质控医生质控完毕后，病案室按时回收、整理、装订、登记、编码、电脑录入等，当相关流程工作完成后就可上架归档了。而电子病案由于其容易修改容易消逝，则必须在形成完整病案时就要确定它是否需要归档保存，以便作出归档标识。这种前端控制的预测性，必将对电子病案的未来安全埋下隐患。
1.5 另外，就电子病案载体来说，由于制作材料的特殊性和制作材料技术的不成熟性，不但使得电子病案载体本身和纸质病案载体比起来显得“弱不禁风”和异常“脆弱”，而且对电子病案材料的保护和管理也提出了亟待解决的新课题，这本身就加大了电子病案管理工作的难度和风险。
2 电子病案内在特征
电子病案自身在信息生成、信息结构、信息存储和信息传播等方面的特征，是电子病案安全问题产生的根源，是电子病案安全问题出现的最终诱因。
2.1 电子病案信息由于依赖计算机识别的“比特”字符串生成，一般不可识别。无论是用键盘输入的代码，还是直接扫描录入的信息，在计算机里都以“数字编码”的形式存在。这种编码是一种客观存在的虚拟物质，只有通过特定的程序解码，并借助电脑显示屏或打印机输出，才能为人类识读。所以，电子病案无论在形成和识别上，对系统都具有与生俱来的依赖性。
2.2 由于多媒体技术的发展和应用，电子病案的形态结构远远超出纸质病案的文字和图形的单调。信息结构可以是声音、图像、图形、文字等，这种多媒体信息可以任意组合和随意搭配，在复杂的现实操作中，会产生不同组合，不同意义。这种复杂多变的信息结构，加大了电子病案鉴定和保护的难度，给破坏电子病案安全的种种外因以可乘之机。
2.3 电子病案在信息储存上，不同于纸质病案的信息内容和载体生死相依，也不同于纸质病案受到修改后留下痕迹的特点。电子病案的物理结构和逻辑结构并不一致，同一份电子病案的各个不同部分可能存储在不同物理位置，但通过元数据可以将他们组成有序的整体呈现给使用者。电子病案的这种存储特点，使得电子病案的修改和删除不仅方便而且不留痕迹，完全破坏了传统纸质病案“原件”的概念。所以，电子病案的原始性、完整性、真实性和可靠性等纸质病案的优势特点受到严重的质疑，并由此引发电子病案的“信用危机”。从而使电子病案的安全问题错综复杂，防不胜防。
2.4 电子病案信息传播较纸质病案传播更为方便和快捷。除了传统的展览、借阅、科研等传播手段外，网络传输成为电病案信息传播的重要而流行的方式。电子病案的这一特点为电子病案的远程登录、多用户检索利用和实现更为广泛的信息共享创造了条件。但是电子病案的这种传播方式也为信息泄密和计算机黑客以及计算机病毒以可乘机会，为电子病案的安全问题提出了新的挑战。
3 结束语
综上所述，虽然电子病案的安全问题来自外界的干扰破坏，但电子病案本身的种种因素，是产生电子病案安全问题的内在根源。
3.1 因此建立网络安全措施，设立病案信息数据操作和使用权限，使各级各类工作人员在自己的权限范围内操作，不得超越权限，防止非法操作和非法访问。
3.2 采用加密技术，防止非法查阅、拷贝、篡改、伪造等。
3.3 建立一套完整流程的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度。
3.4 对电子病案要定期备份，要有多重冗余备份，如磁盘备份、磁带备份、光盘备份等，遵循规定的时间和规定的方式备份，以防病案信息遗失和遭到破坏。
3.5 加强医务工作者以积极负责态度完成病案的书写工作，保持信息的真实性和原始性，从源头上保证电子病案的“原件”安全。
3.6 加强医院内部管理，设立跟踪体系，提高网络安全意识，建立安全服务机制，使用先进安全技术，形成一个全方位的安全系统，防止黑客和病毒的入侵，造成整个网络系统的瘫痪。
3.7 电脑工程师要定期对相关软硬件进行检测、维护、诊治，为网络提供日常保养。
3.8 使用合格的电子病案储存介质，创造良好的储备环境。
参考文献
1 赵晶，刘雪梅，刘兰芳 电子病案的应用现状及对策探讨 中国病案 2001,2(4):25
2 王健  对电子文件形成特定的再思考 中国档案 2002.11:22